When a dwarf is born

[sciamalaia]

Modulo per esame del sangue
Progetto di Ricerca sul DNA per Nanismo Ipofisario
Cane Lupo Cecoslovacco

Nome del Proprietario del cane:
Nome:
Indirizzo:
CAP e Città:
Paese:
Telefono:
Indirizzo e-mail:
Acconsento alla pubblicazione dei risultati:
Firma del Proprietario del cane:

Nome del cane per intero:
Numero di Pedigree (allegare al presente modulo copia dell'albero genealogico del cane):
Numero del Tatuaggio o del Microchip:
Data di nascita del cane:

Dati del veterinario e conferma dell'identità del cane
Nome del veterinario:
Nome della clinica:
Indirizzo:
Cap e Città:
Telefono:
Con la presente il veterinario conferma che nel momento dichiarato ha verificato l'identità del sopra citato cane.
Il veterinario dichiare che il campione di sangue allegato al presente documento è stato prelevato dal sopra citato cane in conformità alle normative vigenti.
Firma del Veterinario:

Devono essere spediti al seguente indirizzo almeno 4 ml di sangue EDTA prelevati dal sopra dichiarato veterinario assieme a questo modulo ed una copia dell'albero genealogico del cane.

Dr. H.S. Kooistra
Department of Clinical Sciences of Companion Animals
Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University
Yalelaan 108
3584 CM Utrecht
The Netherlands

Questo campione di sangue viene spedito dal seguente veterinario:
Timbro dello studio veterinario e firma del veterinario che ha raccolto e spedito il campione di sangue, il quale garantisce inoltre l'accurata identificazione del cane.


Timbro
Firma